구립도서관 도서택배 배달서비스 「북드림」신청서

구 분	□ 장애인	□ 임산부		□ 36개월 미만 영유아
	□ 다문화가정	□ 65세 이상 어르신		□ 기초생활수급자
신청도서관명			회원번호
성 명			휴대폰번호
주 소

본인은 도서관의 제반 규정을 준수하고, 대출 받은 도서를 분실 또는 훼손할 경우에는 변상의 책임(미성년자는 보호자가 책임)을 이행할 것에 동의하며, 위와 같이 “구립도서관 도서택배 배달서비스”를 신청합니다.

년        월        일

신 청 인 :                                 (서명)

보 호 자

신청인과의 관계 :

성           명 :                  (서명)

담 당 자  확 인 :                  (서명)

인천광역시서구시설관리공단( 도서관명 )

첨부서류	1. 장애인 : 장애인신분증, 등록증, 복지카드 중 택1 2. 임산부 : 육아수첩, 산모수첩, 임신확인서 중 택 1 3. 36개월 미만 영‧유아 : 육아수첩, 주민등록등본, 주민등록 초본 중 택1 4. 65세 이상 어르신 : 신분증, 주민등록등본, 주민등록 초본 중 택1 5. 기초생활수급자: 수급자 증명서 6. 다문화가정: 등본, 가족관계증명서, 외국인 등록증 중 택1

도서배달 신청목록( 도서관명 )

연번	신청자명(회원번호)	도서명	저자명	출판사
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